امسال هم طرف قرارداد بیمه طلایی فرهنگیان، شرکت بیمه آتیه سازان حافظ است. اما در لیست شرکتهای بیمه اسمی از شرکت بیمه آتیه سازان حافظ نمی بینیم. حبیب میرزایی معاون نظارت بیمه مرکزی گفت: “از نظر بیمه مرکزی شرکت بیمه آتیه سازان حافظ فاقد مجوز فعالیت در بیمه های تجاری و درمانی است و قرارداد بیمه طلایی فرهنگیان با این شرکت مورد تایید ما نیست.” این موضوع تا چه حد اهمیت دارد؟ آیا شرکت های بیمه برای بستن قرارداد با آموزش و پرورش با هم رقابت می کنند؟ واقعیت این است که شرکت های معتبر بیمه علاقه ای به بستن قرارداد با آموزش و پرورش ندارند. آموزش و پرورش دنبال پرداخت حق بیمه کمتر است و شرکت بیمه آتیه سازان حافظ با قیمتی کمتر از نصف قیمت پیشنهادی شرکت بیمه ایران با آموزش و پرورش قرارداد بسته است. حال برای مقامات آموزش و پرورش چه فرقی می کند که طرف قرارداد، زیر نظارت بیمه مرکزی باشد یا زیر نظر سازمان بیمه سلامت؟
حبیب میرزایی درمصاحبه با خبرگزاری صدا و سیما افزود: “طبق قانون هر بیمه تکمیلی که بخواهد به صورت صندوقی اداره شود باید از بیمه مرکزی مجوز بگیرد و آموزش و پرورش تاکنون هیچ مجوزی در این باره از بیمه مرکزی دریافت نکرده است.” میرزایی گفت: “در قرارداد آموزش و پرورش با بیمه آتیه سازان حافظ، برای هر فرهنگی سرانه ماهانه ۳۰ هزار تومان درنظرگرفته شده که این حق بیمه به صورت شناور و براساس عملکرد شرکت بیمه قابل تعدیل است.” اما محمد بطحایی معاون توسعه و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش با تاکید بر اداره صندوقی بیمه طلایی در اظهار نظری متفاوت گفت: “یکی از مزیت‌های مهم شرکت آتیه‌سازان حافظ ارتباط کاری و اداری آن با سازمان بیمه سلامت است.” شناور بودن حق بیمه و قابل تعدیل بودن آن دو نکته ای است که از طرف آموزش و پرورش عنوان نشده و اگر چنین باشد راه برای افزایش حق بیمه باز است.
بیمه آتیه سازان حافظ که بیشتر به نام بیمه بازنشستگان شناخته می شود زیر نظر “سازمان بیمه سلامت” است و این سازمان هم از زیر مجموعه های وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی است. سازمان بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه، با تجمیع سازمان های بیمه گر کشور، در مهر ماه سال ۹۱ تشکیل شد تا همه شهروندان کشور از یک بیمه پایه ای درمان برخوردار شوند و دیگر فردی فاقد پوشش بیمه درمان در کشور نباشد. با تجمیع منابع مالی بیمه سلامت قرار بوده که امور زیر تحقق یابد: “رفع هم پوشانی بیمه های درمانی، تامین پوشش کامل، یکسان سازی سیاست ها و روش های اجرایی، تشکیل پرونده سلامت برای همه، فعال سازی نظام ارجاع و پزشک خانواده و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان به ۳۰ درصد”.
شرکت بیمه آتیه سازان حافظ در سال ۸۲ تاسیس شده و با حمایت دولت، قراردادهای بزرگ بیمه‌ای منعقد کرده که از جمله آنها می‌توان به بیمه تکمیل درمان بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی و بیمه تکمیلی باز نشستگان و کارکنان وزارت آموزش و پرورش اشاره کرد. مسئولان بیمه آتیه سازان گفته اند که ۷ میلیون تن از شهروندان را زیر پوشش دارند. یک میلیون و ۶۰۰ هزار فرهنگی شامل شاغلین و خانواده های آنها از بیمه طلایی آینده سازان استفاده می کنند. نظارت بر کار این شرکت بر عهده سازمان بیمه سلامت است.اتصال این بیمه به دولت یکی از دلایل ارزان بودن حق بیمه آن است و البته دلیل دیگر ضعف خدمات این شرکت است.
قرار داد بیمه طلایی فرهنگیان هر سال در اردیبهشت ماه باید تمدید شود. از همان آغاز یعنی سال ۸۹، یکی از مشکلات مسئولان آموزش و پرورش پیدا کردن شرکت بیمه ای بوده که با حق بیمه حداقلی، خدمات حداکثری ارائه دهد. قبلا طرف قرارداد شرکت بیمه ایران بود که اردیبهشت سال ۹۳ اعلام کرد که با کمتر از ۵۳ هزارتومان حق بیمه، برای هر نفر، قرارداد بیمه طلایی را تمدید نمی کند. مسئولان آموزش و پرورش سرانجام سراغ شرکت آتیه سازان حافظ رفتند. آتیه سازان حافظ که بیمه تکمیلی بازنشستگان فرهنگیان را هم عهده دار بود، با حق بیمه ۲۶ هزار تومان با آموزش و پرورش قرارداد بست. از آغاز تاسیس بیمه طلایی قرار بر این بوده که نیمی از حق بیمه توسط کارکنان و نیمه دیگر توسط وزارت آموزش و پرورش پرداخت شود.
آموزش و پرورش ردیفی در بودجه سالانه برای پرداخت سهم خود ندارد و باید آن را از محل صرفه جویی درحق بیمه تکمیلی به آتیه سازان حافظ بپردازد. تامین این مبلغ یکی از مشکلات طاقت فرسای امور مالی آموزش و پرورش است. وزارت آموزش وپرورش اگر برای هر بیمه شده در ماه ۱۵ هزار تومان پرداخت کند، ماهی ۲۴ میلیارد تومان و سالانه ۲۸۸ میلیارد تومان نیاز دارد. این مبلغ شاید در قیاس با بودجه ۲۴ هزار میلیارد تومانی این وزارتخانه مبلغ ناچیزی باشد، اما در وزارتخانه ای که به گفته وزیر ۹۸ ممیز ۵ دهم درصد بودجه جاری آن صرف پرداخت حقوق و مزایای کارکنان می شود تامین چنین مبلغی دشوار است.
معنای بیمه درمان طلایی این است که بیمه گر همه هزینه های خدمات درمانی مشتری را بدون فرانشیز و با سقف نامحدود بپردازد. ارائه چنین سرویسی برای شرکت های بیمه، با حق بیمه ماهانه ای کمتر از ۷۰ هزار تومان در ماه به قیمت امسال صرف نمی کند. در واقع شرکت آتیه سازان حافظ فقط به این دلیل می تواند بیمه تکمیلی ارزان در اختیار مشتریان خود بگذارد که علاوه بر پایین بودن کیفیت خدمات، به بیمه سلامت دولتی متصل است. عده ای معتقدند که شرکت آتیه سازان حافظ یک شرکت زیان ده است و عقد قرارداد بیمه تکمیلی با این مبلغ ممکن است منجر به ورشکستگی آن شود.
محدودیت مراکز درمانی و بیمارستانهای طرف قرارداد، عدم همکاری پزشکان دارای تخصص و فوق تخصص و تاخیر در پرداخت هزینه های درمانی بعد از ارائه اسناد پزشکی به شعب از جمله مشکلات بیمه طلایی آینده سازان حافظ در سالی که گذشت، بود. سید محمد بطحایی معاون توسعه مدیریت و پشتیبانی وزارت آموزش‌وپرورش با قبول برخی نارسایی ها، خبر از افزایش مراکز درمانی طرف قرارداد داده و گفته است که فقط در استان بوشهر ۵۰ بیمارستان به مراکز درمانی طرف قرارداد اضافه شده! با این حال بطحایی اعتراف کرده که مشکلات بیمه طلایی هنوز به صفر نرسیده است.
چند ماه پیش اعلام شد که به جای قرارداد واحد، چهاربسته خدمات بیمه ای متفاوت با قیمت های متفاوت به فرهنگیان ارائه شود و فرهنگیان به اختیار خود یکی از این بسته ها را انتخاب کنند. حق بیمه این بسته ها بین ماهانه ۵۳ تا ۲۰ هزار تومان متغیر بود. قرار بود که وزارتخانه فقط مبلغ ۱۳ تا ۱۵ هزار تومان از حق بیمه کارکنان را پرداخت کند و مابقی آن به عهده پرسنل بود. نهایتا معاون پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش اعلام کرد که با نظر خواهی از معلمان ۶۲ درصدآنها بسته شماره ۲ را انتخاب کرده اند و وزارت آموزش و پرورش با قیمت ۳۰ هزار تومان حق بیمه برای هر نفر، با شرکت آتیه سازان حافظ به توافق رسیده و ماهانه مبلغ ۱۵ هزار تومان حق بیمه را وزارتخانه و نیم دیگر آن را بیمه شده می پردازد.
تعهدات بیمه گر شامل جراحی‌های تخصصی و درمان طبی و سایر اعمال جراحی بدون سقف، زایمان(طبیعی، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه‌ای) تا سقف ۱۰ میلیون ریال، هزینه‌های نازایی و ناباروری (هزینه‌های تشخیص و دارو و درمان)، هزینه‌های پاراکلینیکی، ویزیت، هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی پیوندی با تأیید انجمن‌های مربوطه و هزینه‌های اروتز و پروتز(طبق تعرفه و تعریف وزارت بهداشت) بدون سقف،هزینه‌های رفع عیوب انکساری برای هر چشم با حداقل درجه ۳ دیوپتر تا سقف ۳ میلیون ریال، عینک و لنز طبی تا سقف ۵۰۰ هزار ریال و آمبولانس داخل شهر ۶۰۰ هزار ریال و خارج شهر یک میلیون ریال است.این خدمات ۲۰ دصد فرانشیز دارد که توسط شخص بیمه شده پرداخت می شود. نکته دیگر این است که خدمات بر اساس تعرفه های دولتی محاسبه می شود که در برخی موارد از تعرفه واقعی کمتر است.
هر چند عده ای از معلمان منتقد طرح بیمه طلایی هستند و حتی عده ای از معلمان به این علت از طرح خارج شده اند؛علاوه بر این اطلاق عنوان طلایی به این نوع بیمه تا حدودی اغراق آمیز است و کارکنان برخی وزارتخانه ها و شرکتها و نهادها و بانک ها بیمه تکمیلی کامل تری دارند. اما عده ای از معلمان با تاکید بر نواقص طرح از آن راضی هستند. در عین حال دفترچه بیمه خدمات درمانی کارمندان تقریبا کاربرد موثری ندارد. ارائه این سقف از خدمات پزشکی در مقابل حق بیمه ۱۵ هزار تومانی سهم کارمند بسیار با صرفه است. البته این نکته را باید در نظر داشت که شرکت بیمه علاوه بر ۲۰ در صد فرانشیز، هزینه ها را بر اساس تعرفه دولتی پرداخت می کند که پایین تر از نرخ واقعی است.
یکی از اصلی ترین مشکلات بیمه طلایی کارکنان پایین بودن سقف خدمات دندانپزشکی و عینک است. هزینه های دندانپزشکی و عینک همواره یکی از موارد اختلاف شرکت های بیمه و آموزش و پرورش بوده است. نکته مهم تر پایین بودن سقف پوشش خدمات درمانی بازنشستگان آموزش و پرورش است. طبیعی است که معلمان جوان و خانواده هایشان کمتر بیمار می شوند اما دوران بعد از بازنشستگی نیاز انسان به خدمات بیمه ای آن هم از نوع تکمیلی بیشتر است.