معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی ایران از پایان رسیدگی به ماجرای لیست ۱۴ نفره پزشکان زیرمیزی بگیر خبر داد و گفت: “۷ نفر از این پزشکان محکوم شده اند”. دکتر علی فتاحی در گفتگو با مهر گفت :
“رسیدگی به پرونده ۱۴ نفره پزشکان زیرمیزی بگیر در سازمان نظام پزشکی تمام شد و از این تعداد، مستندات ۷ نفر از آنها توسط دانشگاهها جمع و به نظام پزشکی داده شد و برای این افراد کیفرخواست صادر شد”.
این گونه برخورد با پزشکان متخصص مانند استفاده از چکش برای بازکردن یک پیچ، به جای استفاده از پیچ گوشتی است. یکی از اهداف اجرای طرح نظام سلامت، حذف پدیده زیر میزی پزشکان متخصص است. زیر میزی چیست و چرا پزشکان متخصص زیرمیزی می گیرند؟ آیا اجرای این طرح و حذف پرداخت های غیررسمی بیماران یا زیر میزی به سود بیماران است؟ در رسانه ها موضوع معمولا از جنبه اخلاقی مطرح می شود و پزشکان به عنوان یک قشر مرفه که از اضطرار بیماران سوء استفاده می کنند نکوهش می شوند. پزشکان هم کمتر حاضر می شوند در این زمینه وارد بحث و مجادله شوند.
طرح نظام سلامت با قطع ارتباط مالی بین مریض و پزشک متخصص ممکن است مشکل زیرمیزی پزشکان را حل کند، اما مشکلات جدیدی ایجاد می کند که سخت تر و پیچیده تر از مشکل زیرمیزی است. کوچ دسته جمعی پزشکان متخصص از شهرهای کوچک و خالی شدن بیمارستانهای مشمول طرح از پزشکان با تجربه یکی از پیامدهای اجرای این طرح است. با اجرای این طرح مردم پول کمتری برای خدمات پزشکی پرداخت می کنند اما از یکسو حق انتخاب پزشک و بیمارستان را از دست می دهند و از سویی کیفیت خدمات پزشکی بخصوص در شهرهای کوچک و مناطق محروم تنزل می یابد. مشکل زیر میزی برخلاف تصور غالب، ناشی از زیاده خواهی پزشکان و یا بی اعتنایی آنها به اخلاق و سوگند پزشکی نیست بلکه ناشی از پایین بودن تعرفه های جراحی در بیمارستان های دولتی است.ضریب کا (k) در بیمارستانهای خصوصی ۴ تا هشت برابر بیمارستان های دولتی است.
برای آشنایی با زاویه نگاه پزشکان به طرح سلامت با یک متخصص جراحی عمومی و یک متخصص زنان و زایمان گفتگو کردم. آنها موضوع را از زاویه ای که کمتر مورد توجه رسانه ها است می نگرند. یک متخصص جراحی عمومی با ۱۶ سال سابقه کار در یک شهرستان کوچک و محروم می گوید: “کا، ضریب یا واحد سنجش جراحی است. به عنوان مثال به یک عمل جراحی ساده مانند برداشتن خال پوستی که به صورت سرپایی انجام می شود، یک کا و به عمل کیسه صفرا ۱۵کا و به عمل سزارین ۱۷ کا ضریب تعلق می گیرد. پولی که بیمارستان دولتی به ازای هر واحد کا پرداخت می کند، ( قبل از اجرای طرح ) کمتر از ده هزارتومان است. از این مبلغ ۶۰ درصد به جراح تعلق می گیرد. به عنوان مثال در عمل کیسه صفرا، حدود ۱۳۵ هزار تومان سهم پزشک است. حق الزحمه جراحی در بیمارستان دولتی معمولا ۱۵ تا ۱۸ ماه بعد پرداخت می شود و با توجه به تورم موجود ارزش پول ۳۰ -۴۰ درصد کاهش می یابد. من به عنوان یک جراح با تجربه اگر عمل کیسه صفرا را در یک بیمارستان خصوصی در یک شهر بزرگ انجام دهم، ۱۵ کا، ضریب ۴تا ۸ می خورد. ضمنا سهم پزشک ۷۰ تا ۸۰ درصد است. خیلی ساده بین ۵ تا ۱۰ برابر، بابت عمل کیسه صفرا دستمزد می گیرم. قرار شده در طرح جدید ضریب کا دوبرابر شود و در مورد نحوه پرداخت هم نصف مبلغ بعد از یکماه و نیم دیگر آن بعد از یکسال پرداخت شود. اما بازهم ورود به طرح برای یک متخصص جاذبه ندارد، چون فاصله تعرفه ها با بخش خصوصی خیلی زیاد است. ضمن اینکه بیمارستانها بودجه و امکانات کافی برای اجرای این طرح ندارند”.
این پزشک در باره پدیده زیر میزی می گوید: “زیر میزی توافق غیر رسمی بین مریض و پزشک است که قسمت کوچکی از شکاف بین دستمزد جراحی در بیمارستان دولتی و خصوصی را پر می کند. بیشتر از پزشک به سود بیمار است. برای یک پزشک با تجربه اصلا صرف نمی کند که با تعرفه دولتی، جراحی الکتیو انجام دهد. پزشک در مورد بیماران الکتیو از خودش مایه می گذارد. او می تواند جراحی های الکتیو را انجام ندهد. [جراحی الکتیو Elective surgery به آن دسته از اعمال جراحی میگویند که انجام آن را میتوان از قبل برنامه ریزی کرد بر عکس اعمال جراحی اورژانس Emergency surgery که باید فورا انجام شود.] پیش بینی می کنم که با اجرای طرح، اغلب پزشکان با تجربه به شهرهای بزرگ کوچ کنند و بیماران مناطق محروم مجبور می شوند برای انجام جراحی های غیر ارژانس راهی شهرهای بزرگ بشوند و هزینه عمل برای بیمار چند برابر شود. من به عنوان پزشکی که ۱۶ سال در مناطق محروم خدمت کرده ام تصمیم دارم جریمه باقیمانده تعهد خدمتم را نقدا بپردازم و از مزایای بیمه تامین اجتماعی هم چشم پوشی کنم و به مرکز استان بروم و به عنوان پزشک آزاد در بیمارستانهای خصوصی کارکنم”.
او در پاسخ به اینکه کار پزشکی جنبه معنوی دارد و در جامعه ای که درآمد اکثر خانواده ها بین یک تا دو میلیون تومان است آیا طرح مسایل مادی از جانب پزشکان متخصص خودخواهانه نیست؟ می گوید: “این گونه مقایسه ها درست نیست و جنبه عوامانه دارد. یک پزشک متخصص معمولا در ۳۵ تا ۴۰ سالگی به درآمد می رسد و ۵-۶ سال طول می کشد که مطبش شناخته شود. چرا وضع پزشک را با کارمند مقایسه می کنید؟ درآمد پزشکان متخصص ایرانی را با همکاران ما در کشورهای دیگر مقایسه کنید. در داخل کشور هم درآمد پزشکان در مقایسه با خیلی از مشاغل یا شبه مشاغل کمتر است. نکته دیگر این است که کار پزشک با جان آدم ها ارتباط دارد. اگر یک بیمار به هر دلیل حین جراحی یا بعد از جراحی فوت کند ما باید مدتها جوابگوی نظارت بر درمان و نظام پزشکی باشیم و حتی ممکن است ما را به پرداخت دیه محکوم کنند. ما ماهانه کلی پول بابت بیمه مسئولیت پرداخت می کنیم. تازه اگر اتفاقی بیفتد بیمه ممکن است بگوید : من نمی دهم. سهل انگاری کرده ای و مشمول بیمه نمی شود”.
یک خانم دکتر متخصص بیماری های زنان و زایمان هم در دفاع از نظر همکار خود می گوید: “متخصصان زنان مانند متخصصان جراحی از این طرح به شدت ناراضی هستند. الان بخشنامه کرده اند که پزشکانی که به این طرح می پیوندد باید ظرف شش ماه مطب خود را تعطیل کنند. مطبی را که با گذشت زمان اعتبار کسب کرده را تعطیل کنی تا در کلینیک ویژه با منشی و امکانات بیمارستان بیماران را ویزیت کنی. آیا می توانند امکانات لازم برای کار متخصصان رشته های مختلف در بیمارستان دولتی فراهم کنند؟ امکانات معیشی پزشکانی که طبق طرح مقیمی باید حداقل ۷ شبانه روز در بیمارستان بمانند را چگونه تامین می کنند؟ در ۲۰ روز دیکر تکلیف مریض ها چه می شود؟ مریض های غیر ارژانس و به اصطلاح الکتیو کجا مراجعه کنند؟”
این متخصص زنان و زایمان با تاکید بر اینکه وضعیت برای بخشی از بیماران بدتر می شود می گوید: “یک خانم حامله که قرار است سزارین الکتیو انجام بده، به مطب من مراجعه می کند. الان می تواند پزشک و بیمارستان و روز زایمانش را تعیین کند. اما با اجرای این طرح، باید توی خانه بماند، تا دردش شروع شود، بعد به صورت ارژانس برود بیمارستان، هر بیمارستانی با هر امکاناتی. حق تعیین پزشک ندارد، رزیدنت باشه یا متخصص، با تجربه یا بی تجربه باید قبول کند. همه چیز تابع شانس است. در شهر ما عمل سزارین الکتیو با زیر میزی و رو میزی برای بیمار ۳۰۰ هزار تومان تمام می شود. حالا باید خانم حامله یا از دست دادن حق تعیین زمان و مکان و دکتر، به صورت ارژانس برود بیمارستان و یا برود مرکز استان و در یک بیمارستان خصوصی عمل کنه که فقط حق عملش ۴۵۰ هزار تومان است و با هزینه بیمارستان برای مریض ۲ میلیون تا دو میلیون و پانصد تمام می شود. البته یک وقت هست که مریض این چیزها برایش اهمیت ندارد. دراین صورت طرح جدید به سود این دسته از مریض ها است”.
در پایان این دو پزشک تاکید کردند که اکثر پزشکان متخصص شاغل در شهرهای کوچک از این طرح راضی نیستند. البته این طرح متوقف نمی شود. وزارتخانه می تواند پزشکان ضریب کا (پزشکان مشمول طرح خدمت در مناطق محروم ) را به صورت اجباری جذب این طرح کند. چون به این پزشکان پروانه مطب نمی دهند مجبورند بپذیرند. اگر هم پزشک کم بیاورند پروانه مطب پزشکانی که سال گذشته پروانه گرفته اند را تمدید نمی کنند و آنها را به اجبار داخل طرح می آورند. این طرح مزایایی از جمله حذف زیر میزی دارد. ممکن است هزینه جراحی برای بیماران ارژانس کاهش یابد، اما برای بیماران الکتیو که شرایط حاد ندارند مشکل ایجاد می شود. راه حل حذف زیر میزی هم واقعی شدن تعرفه های ضریب کا و سرعت در پرداخت است. تا وقتی که ضریب کا واقعی و پرداخت سر وقت انجام نشود، مشکل حل نمی شود. سطح خدمات در بیمارستانهای دولتی ممکن است به قدری پایین بیاید که بیماران ترجیح دهند به شهرهای بزرگ و پزشکان با تجربه و بیمارستان خصوصی مراجعه و از دوره زیرمیزی به عنوان دوران خوش یاد کنند.