بیش از ۲۰ سال از آغاز درمان دارویی برای بیماران ایدز در ایران می‌گذرد و امروز متولیان کنترل بیماری، چند نگرانی مهم دارند؛ نگرانی‌هایی هم‌وزن افزایش صعودی تعداد مبتلایان یا ناشناخته ماندن موارد جدید، مراجعه نکردن تعداد قابل توجهی از مبتلایان اچ‌آی‌وی برای دریافت درمان دارویی، رها کردن درمان توسط بیماران، مقاومت دارویی و شکست درمان.
آخرین برآوردهای اداره ایدز وزارت بهداشت نشان می‌دهد که هزینه مراقبت سالانه یک بیمار اچ‌آی‌وی در ایران، پیش از آغاز درمان دارویی ۵۰۰ هزار تومان است که بعد از آغاز درمان، درصورت دریافت داروهای خط اول (داروهای تولید داخل)، این هزینه به دو میلیون و ۵۰۰ هزار تومان در سال افزایش می‌یابد و در صورت شکست درمان و مقاومت دارویی و اجبار به مصرف داروهای خط ۲ (داروهای وارداتی)، هزینه درمان بیمار ایدز، سالانه ۱۰ میلیون تومان خواهد بود. اما متولیان سیاستگذاری برای کنترل ایدز، بیش از آنکه نگران افزایش هزینه‌های درمانی بیماران بر اثر مقاومت دارویی و اجبار به مصرف داروهای گران‌قیمت‌تر باشند از بابت شیوع مقاومت دارویی در جامعه سالم نگرانند. بیمار ایدز که دچار مقاومت دارویی شده، می‌تواند در یک رابطه جنسی غیر ایمن، یک ویروس مقاوم به درمان را به شریک جنسی خود منتقل کند.
مقاومت دارویی چیست؟
ساده‌ترین تعریف از مقاومت دارویی و شکست درمان ایدز این است که بیمار، به دلایل مختلف، پاسخگویی مناسبی به درمان نداشته باشد و علایم بالینی، با وجود درمان دارویی، رضایت درمانگر را جلب نکند. عباس صداقت، رییس اداره ایدز وزارت بهداشت در گفت‌وگو با “اعتماد” در تعریف علمی از مقاومت دارویی می‌گوید: “میکروب‌ها سلامت انسان‌ها را به خطر می‌اندازد و به شکل‌های مختلف و در انواع ویروس یا باکتری وارد بدن می‌شود. دانشمندان برای تولید داروهایی تلاش می‌کنند که تکثیر میکروب‌ها را تحت کنترل درآورده یا کند کند. با توجه به اینکه میکروب‌ها موجودات زنده‌ای هستند، می‌توانند خودشان را نسبت به آن آنتی میکروب تطبیق داده و مقاوم شوند. داروهای ضدمیکروب زمانی می‌توانند این میکروب‌ها را از بین ببرند که مصرف آنها و در واقع، دوره درمان، به موقع آغاز شده، دارو تا پایان دوره درمان مصرف شده و درمان و دارو به درستی انتخاب شوند. مصرف نامناسب و اشتباه داروهای ضدمیکروبی، مصرف نکردن دارو تا پایان دوره درمان باعث تغییر میکروب و مقاومت در مقابل آنتی‌میکروب شده و اثربخشی دارو، مختل یا تضعیف می‌شود که این اتفاق، مقاومت دارویی است. عامل بیماری ایدز هم ویروس اچ‌ای‌وی است و داروهای ضد ویروسی باعث کندی تکثیر این ویروس می‌شود مشروط بر اینکه بیماران اچ‌آی‌وی، درمان را به موقع شروع کرده و داروها را به درستی مصرف کنند. درمان نادرست و رها کردن درمان، باعث مقاومت ویروس به داروهای ضد ویروسی شده و درمان بی‌تاثیر می‌شود که نخستین علایم هشدار‌دهنده هم، پایین بودن سطح ایمنی بدن و بالا بودن بار ویروسی بدن بیمار است که صرفا در آزمایشات مولکولی مشخص خواهد شد.»
درمان دارویی بیماران ایدز در ایران با ۲۶ قلم دارو انجام می‌شود که هفت قلم آنها تولید داخل و بقیه وارداتی هستند. در حالی که یکی از دلایل ایجاد مقاومت دارویی و شکست درمان متوجه کیفیت داروها و رژیم‌های درمانی است، وزارت بهداشت با برگزاری کمیسیون‌های سالانه، نیاز دارویی سال آینده، داروها و اثربخشی آنها را مورد ارزیابی قرار می‌دهد و در صورت شیوع مقاومت دارویی در بیماران تحت درمان با یک رژیم دارویی مشترک، داروها جایگزین خواهد شد که صداقت می‌گوید نتایج بررسی‌های سالانه کمیته علمی کشوری ایدز درباره مقاومت دارویی داروهای رایج در کشور، چندان شدت نداشته که به تغییر رژیم‌های درمانی منجر شود.
فقط ۳۰ درصد شناسایی شده‌اند
از سال ۱۳۶۵ و تا امروز، کمی بیش از ۲۹ هزار بیمار اچ‌آی‌وی ایدز در ایران شناسایی شده‌اند که بنا بر تخمین رییس اداره ایدز وزارت بهداشت، این تعداد، ۳۰ درصد مبتلایان در ایران را شامل می‌شوند و ۷۰ درصد از افرادی که به هر دلیل آلوده به ویروس ایدز هستند، هنوز از آلودگی و ابتلای خود خبر ندارند.
از تعداد ۲۹ هزار بیمار شناسایی شده، تا پایان سال گذشته، هشت هزار و ۷۲۵ بیمار، تحت مراقبت و درمان ایدز بوده‌اند. تا ابتدای امسال و از کل موارد شناسایی شده حدود شش هزار بیمار فوت کرده‌اند و شش هزار و ۴۸۴ بیمار هم تحت درمان دارویی هستند و در واقع، از ۲۳ هزار نفر باقی بیماران، تا امروز فقط ۳۶ درصد برای آغاز درمان مراجعه کرده‌اند که البته نیمی از این جمعیت هم بعد از گذشت سه سال، درمان را رها می‌کنند.
صداقت می‌گوید: “هر فرد مبتلا، صرف نظر از بار ویروسی و سطح ایمنی بدن، باید حداقل هر سه ماه یک‌بار مراجعه کرده و ارزیابی شود تا بتوانیم زمان دقیق آغاز درمان دارویی را برای او مشخص کنیم. تعیین زمان دقیق آغاز درمان بستگی دارد به اینکه ویروس، چند وقت پیش از شناسایی بیمار وارد بدن او شده است. سطح ایمنی بدن و بار ویروسی در بدن می‌تواند راهنمای آغاز زمان درمان باشد. توصیه اکید ما این است که افراد اگر فکر می‌کنند بر اثر رفتار جنسی غیر ایمن یا تزریق مواد مخدر مواجهه با ویروس داشته‌اند، در نخستین فرصت آزمایش بدهند که در این‌صورت، ممکن است تا ۱۰ سال هم نیاز به شروع درمان دارویی نداشته باشند و در صورت دریافت درمان به موقع، طول عمری برابر با سایر افراد جامعه داشته باشند.”
به گفته صداقت و در سال ۹۳، ۲۵۸ مورد مقاومت دارویی ثبت شده و حدود ۱۴۱۷ بیمار هم به علت ممکن نبودن ادامه درمان با داروهای خط یک، ناچار به تغییر رژیم دارویی و مصرف داروهای خط ۲ شده‌اند.
معتادان تزریقی بیش از بقیه دچار مقاومت دارویی می‌شوند
مراجعه دیرهنگام برای دریافت درمان دارویی از عوامل موثر در شکست درمان است. در حالی که به گفته رییس اداره ایدز وزارت بهداشت، بیش از ۶۰ درصد بیماران شناسایی شده، مصرف‌کنندگان تزریقی مواد هستند و ۱۵ درصد مبتلایان هم اعلام کرده‌اند که روابط جنسی غیر ایمن داشته‌اند، صداقت ابراز تاسف دارد از این بابت که اغلب بیماران، مراجعات دیرهنگام و با سطح ایمنی بدن بسیار پایین و بار ویروس بسیار بالا دارند که این اتفاق می‌تواند درمان را سخت‌تر کند، امکان مقاومت دارویی را افزایش دهد، داروهای بسیار گرانتر به کار گرفته شود، درمان پیچیده‌تر شود، عمر مفید بیمار کاهش یابد و هزینه درمان هم را تا بیش از سه برابر افزایش دهد.
من مرگ را به چشم دیدم
عماد یک بیمار ایدز است. مهندس شیمی که حدس می‌زند سال ۷۸ یا ۷۹ یک رفتار پر خطر داشته اما با آزمایش تصادفی در سال ۸۵ متوجه آلودگی خود شده است. عماد از سال ۹۱ و به دلیل نتایج آزمایش تعداد لنفوسیت‌های کمکی خون cd۴ و بار ویروسی وارد درمان دارویی شد و اکنون سه سال است که دارو مصرف می‌کند اما بعد از یک سال دچار مقاومت دارویی شد و از فروردین امسال ناچار به مصرف داروهای خط دوم شده است.
«علاوه بر آنکه تعداد لنفوسیت‌های خونم بسیار پایین‌تر از دفعات قبل بود و بار ویروس هم افزایش داشت، دچار کمبود وزن شدید، بی‌اشتهایی، اسهال‌های طولانی مدت و علایم سرماخوردگی بودم. فعالیت‌های اجتماعی‌ام مختل شده بود و… من مرگ را به چشم خودم دیدم. داروهایم را به موقع مصرف می‌کردم و به دلیل وضعیت مالی، امکان انجام مستمر آزمایش و ارزیابی و تغذیه مناسب هم فراهم بود. در دوره اول، زیدوودین، لامی وودین و افاویر مصرف می‌کردم اما از فروردین امسال کلترا و ترووادا مصرف می‌کنم که اگر به این داروها هم مقاوم شوم، دیگر انتخابی نخواهم داشت.»
در حالی که مصرف الکل و مواد مخدر می‌تواند به فراموشی رعایت نظم مصرف داروها منجرشود، صداقت می‌گوید که مصرف همزمان داروهای درمان اعتیاد و ایدز، تاثیر‌گذاری یکدیگر را کاهش می‌دهد و همچنین، سوءتغذیه، با ایجاد اختلال در‌گیرنده‌های سلولی و سیستم ایمنی بدن، تاثیر‌گذاری درمان را به حداقل می‌رساند.
۳۲درصد مقاومت دارویی در سال ۸۷ گزارش شد
سال ۱۳۸۷، مرکز تحقیقات ایدز در یک بررسی، گزارشی از مقاومت دارویی ۲۵ بیمار مراجعه‌کننده به بیمارستان امام خمینی تهران منتشر کرد. در این بررسی ۲۵ بیمار که در اثنای مصرف داروها به مقاومت ایمونولوژیک دچار شده بودند مورد مطالعه قرار گرفتند. ۲۰ نفر از بیماران، مرد و پنج نفر زن بودند و ۵۶ درصد آنان بر اثر تزریق مشترک، ۲۰ درصد بر اثر تماس جنسی محافظت نشده، ۱۲ درصد از راه انتقال خون و ۱۲ درصد به دلیل ناشناخته مبتلا شده بودند. ۵۶ درصد بیماران سابقه زندان داشتند و ۴۴ درصد هم مبتلا به هپاتیت C بودند. مقاومت دارویی بیماران نسبت به درمان ۳۲ درصد گزارش شده بود اما تاکید بر این بود که “میزان شیوع مقاومت دارویی در بیماران مورد مطالعه، بسیار کمتر از مطالعات مشابه سایر کشورها با میزان مقاومت حدود ۳۰ الی ۹۰ درصد بوده است.”
منبع: اعتماد، ۹ آذر