“علی ربیعی”، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی در گفت‌وگویی با “ایلنا” از افزایش ۴۱ درصدی هزینه بهداشت و درمان ایرانیان در فاصله مهرماه ۱۳۹۱ تا مهرماه سال‌جاری خبرداده و گفته: “سهم تأمین مالی خانوارها در هزینه‌های درمانی به بیش از ۷۰ درصد رسیده است.” همزمان، معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت نیز اعلام کرده است: “هزینه‌های درمان بیماری‌های سخت و صعب‌العلاج در کشور، روزبه‌روز سنگین‌تر می‌شود و هم‌‌اکنون به بالای ۷۰ درصد رسیده، و این موضوع در حالی است که ۲۰ میلیون ایرانی نه بیمه دارند و نه پولی برای درمان بیماری‌شان.”
علل و ریشه‌های این وضع رنج‌زا (ازجمله اقتدارگرایی و نیز فساد و بی‌کفایتی و ناکارآمدی مدیریت کلان و ارشد کشور) دیری است که به‌قدر لازم شهره شده و برای اکثریت شهروندان آشکار. اما این‌که دولت روحانی در مواجهه با مقوله‌ی رفاه و تأمین اجتماعی، چه راهبردی اتخاذ خواهد کرد و چگونه به ستیز وضع ناگوار خواهد رفت، و چه میزان کامیاب خواهد شد، موضوع مهمی است که می‌تواند سرنوشت دولت اعتدال را متأثر کند.
تأمین اجتماعی از دیگر جنبه‌های اساسی توسعه جدا نیست و به همین اعتبار، با رشد اقتصادی، در پیوستگی است. مرور تجربه‌ی غرب، اهمیت و ضرورت توجه دولت بنفش به رفاه و تأمین اجتماعی را محسوس می‌کند. آنجا که از پس انقلاب صنعتی، اروپا با عقل‌گرایی، تبلیغ کار و تلاش بیش‌تر و تشویق به جمع‌آوری ثروت دوران جدیدی را آغاز کرد. فرآیند انقلاب پیامدهای محسوسی در پی داشت: گسترش شهرها، ایجاد مراکز عظیم صنعتی، تولید گسترده و ماشینی، تنوع کالا، و پیدایش طبقه کارگر.
این روند البته همزمان شد با تشکیل طبقات غنی و فقیر؛ برخورداران، مالکان ماشین بودند، و نابرخورداران، مالکان بازوی انسانی. شکاف طبقاتی هر روز عمیق‌تر و آشکارتر شد. فقر عمومی، گروه‌های اجتماعی مهمی را به‌صورت نیازمندان و فقرایی درآورد که وضع آن‌ها در آثار “دیکنز” و “زولا” توصیف شده است. فضای تضاد طبقاتی، درگیری، اعتصاب، عدم احساس تعلق خاطر کارگران به کارخانه، کاهش تولید و افزایش ضایعات و… باعث شد که صاحبان قدرت درصدد بهنجار کردن و متعادل نمودن امور بین لایه‌های مختلف اجتماعی برآیند. تلاش‌های گسترده‌ای صورت گرفت تا چالش و تعارض به همسویی و تفاهم تبدیل شود.
سرمایه‌داران و حاکمان دریافتند که جامعه صنعتی در صورتی که بخواهد بدون ناآرامی‌های اجتماعی تداوم یابد، نیازمند چارچوبی از خدمات عمومی است. آنان احساس کردند که اگر نیروی کار آنان تأمین نداشته و نسبت به زندگی امروز و فردای خود دلگرم و مطمئن نباشند، افزایش تولید و پیروزی در بازار رقابت و کسب سود بیش‌تر برای آن‌ها ممکن نخواهد بود.
به بیان دیگر، نابرابری و روند فزاینده‌ی آن در مقابل رشد اقتصادی، حجم قابل توجهی از مشکلات و موانع به وجود آورد. این‌چنین، معکوس کردن روند مزبور و فراهم آوردن برابری بیش‌تر، فوریت یافت. رویکردی که به مدد تأمین اجتماعی میسر شد. چنان‌که “لستر تارو” می‌گوید: “ثروتمندان زیرک‌تر از آن بودند که مارکس تصور می‌کرد؛ آنان دریافتند که ادامه‌ی بقای درازمدت‌شان به این بستگی دارد که شرایط انقلابی را از بین ببرند و همین کار را کردند. در آلمان، یکی از اشراف محافظه‌کار به نام بیسمارک در دهه ۱۸۸۰ پرداخت مستمری به سالمندان و نظام بهداشت و درمان عمومی را ابداع و اختراع کرد. چرچیل فرزند یک دوک انگلیسی در سال ۱۹۱۱ نخستین بیمه بیکاری را به راه انداخت. روزولت، رییس‌جمهوری اشراف‌زاده، نظام تأمین اجتماعی را طراحی کرد که سرمایه‌داری را بعد از سقوط آن در آمریکا نجات داد. اگر سرمایه‌داری مورد تهدید قرار نگرفته بود، هیچ یک از پدیده‌های تأمینی و رفاهی شکل نگرفته بود.”
این‌گونه، شکل‌های گوناگون خدمات عمومی شکل گرفتند و تداوم آن در بستر تکاملی خود، ضرورت تأمین اجتماعی را مطرح کرد و باعث شد.
بنیان دولت رفاه عمومی نیز همزمان با جنگ جهانی دوم و با روی کار آمدن کابینه کارگری “اتلی” تقویت شد. “بوریج”، رییس دانشگاه آکسفورد، در آغاز جنگ جهانی و بنا به دستور “چرچیل” طرح حداقل ملی را در شش محور اصلی شامل نیازهای پایه (بهداشت ودرمان، غذا، پوشاک، مسکن، سوخت و روشنایی، و حمل و نقل) ارایه کرد. در این طرح ارایه خدمات بهداشتی و درمانی و تأمین حداقل ممکن از سایر نیازهای پایه برعهده دولت واگذار شده بود.
نظام بوریجی، توسعه و ادامه‌ی نظام بیسمارکی و مبتنی بر سه اصل جدید بود: نخست، اصل همگانی بودن، به این معنی که همه‌ی مردم صرف‌نظر از وضع حرفه‌ای در مقابل خطرات اجتماعی تأمین باشند. دیگر، اصل همبستگی یا وحدت، یعنی یک سازمان واحد کشوری، مجموع درآمد و هزینه را اداره کند. و آخر، اصل یکنواختی به این معنا که هر کس برحسب نیازهایش و مستقل از درآمدش، کمک دریافت کند. چرا که هر شهروندی حق اشتغال به کاری را دارد و دولت باید امکان آن را فراهم نماید.
نظریات بوریج مبنای برنامه‌های آتی در حوزه‌ی رفاه و تأمین اجتماعی قرار گرفت. تصویب اعلامیه جهانی حقوق بشر (۱۹۴۸) نیز حق تأمین اجتماعی، حق برخورداری از سطح زندگی مناسب برای سلامت خود و خانواده، حق تأمین افراد در هنگام بیکاری، پیری، از کار افتادگی و سایر پیشامدهای ناگوار، و تحت حمایت قرار دادن زنان، کودکان و دیگر گروه‌های آسیب‌پذیر را به‌عنوان حقوق اساسی بشر مورد تاکید قرار داد. به این ترتیب متناسب با گسترش ابعاد و حوزه‌ها و تعمیق کارکردهای سیستم‌های رفاه و تأمین اجتماعی، به‌لحاظ مفهومی نیز روند تحولات از خدمات اجتماعی پس از آن تأمین اجتماعی، سپس رفاه اجتماعی و دولت رفاه و… مطرح و در دستور کار قرار گرفت.
القصه، شکل‌گیری نظام‌های رفاهی و طرح‌های تأمین اجتماعی در غرب، پدیده‌هایی آنی و اختراعی نبوده؛ بلکه خود حاصل فرایندهای پیچیده اجتماعی، اقتصادی و سیاسی بوده است. نظام‌های سرمایه‌داری، به اقتضای چهارچوب و اصول لیبرالیسم، بر این بودند که هر‌گونه نهاد حمایتی و هر شکل از کمک تأمین اجتماعی از عرصه سیاسی برچیده شود و اقتصاد آزاد مبتنی بر بازار تعیین‌کننده همه چیز باشد؛ اما پیامدهای ناگوار این تفکر، برای لایه‌های مهمی از جامعه قابل تحمل نبود. جنبش‌های اجتماعی، نظام سرمایه‌داری را وادار به عقب‌نشینی و اتخاذ تدابیر گوناگون کرد. از آن پس نیز، هرگاه طرحی نو در زمینه تأمین اجتماعی یا رفاه اجتماعی ارایه شده، واکنش و پاسخی به ضرورت‌های اقتصادی، اجتماعی و سیاسی بوده است. بماند که دیری است رفاه و تأمین اجتماعی، حق شهروندی محسوب می‌شود و در چهارچوب حقوق بشر مورد توجه و مطالبه قرار می‌گیرد.
دولت روحانی نیز اگر نتواند برای اختلاف طبقاتی در حال افزایش، فقر و بیکاری و تورم سرسام‌آور، و درد و رنجی که ـ به گزارش وزیر کار و رفاه اجتماعی و مسئولان ارشد وزارت بهداشت ـ گریبان ۷۰ درصد جامعه را گرفته، تدبیری بینادین بیاندیشد و رویکردی عدالت‌محور و مبتنی بر فراهم آوردن فرصت‌های برابر داشته باشد، و اگر تنها به تاختن چرخ دستگاه اقتصاد نفتی و رشد بخش شبه‌خصوصی بیاندیشد، با اعتراض‌ها و بحران‌های اجتماعی مشکل‌زا و پرهزینه‌ای مواجه خواهد شد. این، برای دولتی که توسومعه سیاسی را نیز در اولویت قرار نداده، خطر کوچکی نیست.